Słownik pojęć

Abonament medyczny

świadczenia zdrowotne oferowane przez prywatne firmy medyczne, opłacane na zasadzie ryczałtu. Zakres świadczeń zależy od ustaleń dokonanych przez strony i jest związany z wysokością ponoszonej przez abonenta opłaty. Abonamenty są najczęściej nabywane przez pracodawcę na rzecz jego pracowników, najczęściej obejmują świadczenia medycyny pracy oraz podstawową i specjalistyczna opiekę ambulatoryjną. W stosunku do ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych przez TU, abonamenty oferują mniejszy zakres ochrony. Oprócz podstawowej opieki ambulatoryjnej, zakres ubezpieczenia może sięgać nawet do leczenia szpitalnego, ponadto w umowie ubezpieczenia zapisany jest maksymalny termin, w jakim świadczenie zostanie wykonane.

Assistance medyczne

usługa ubezpieczeniowa, polegająca na udzielaniu pacjentom szybkiej pomocy medycznej w razie nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku. Obejmuje takie usługi, jak np.: wizyta lekarza w miejscu zamieszkania, transport medyczny, dowóz leków i artykułów pierwszej potrzeby. W ramach assistance medycznego klienci mogą również skorzystać z dodatkowych usług przydatnych w razie nagłych problemów ze zdrowiem (np. pomoc domowa w czasie rekonwalescencji po hospitalizacji).

Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

w systemie publicznym możliwość zawarcia umowy z NFZ przez osoby, którym z różnych względów nie przysługuje powszechne ubezpieczenie zdrowotne (np. osoby pracujące na umowę o dzieło, cudzoziemcy). Po samodzielnym odprowadzaniu składek do NFZ, ubezpieczeni nabywają prawo do korzystania z publicznych placówek medycznych kontraktowanych przez NFZ. Wysokość płaconej składki jest uzależniona od wartości przeciętnego średniego wynagrodzenia w gospodarce narodowej ogłaszanego przez GUS.

Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne

prywatne ubezpieczenie uzupełniające świadczenia ochrony zdrowia dostępne w systemie publicznym, wykupywane w Towarzystwie Ubezpieczeniowym (TU). Ma za zadanie zapewnić ubezpieczonemu dostęp do wybranego zakresu świadczeń medycznych, w tym również opieki szpitalnej i skomplikowanych zabiegów medycznych. Nie jest obowiązkowe, nie zwalnia też z odprowadzania składek do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Fee for service

na rynku usług medycznych opłata za każde pojedyncze świadczenie lub usługę.

Karencja

w umowie ubezpieczenia okres, kiedy ochrona ubezpieczeniowa nie obowiązuje. Karencję stosuje się dla ryzyk, w przypadku których ubezpieczony może wiedzieć lub podejrzewać, że doszło już lub z dużym prawdopodobieństwem dojdzie do zdarzenia ubezpieczeniowego,

Komercyjne usługi medyczne

usługi finansowane z innego źródła, niż środki publiczne. Czyli np. za pomocą dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Komisja Nadzoru Finansowego (KNF)

organ administracji publicznej sprawujący państwowy nadzór nad sektorem bankowym, rynkiem kapitałowym, ubezpieczeniowym i emerytalnym oraz nad instytucjami pieniądza elektronicznego. Celem nadzoru nad rynkiem finansowym jest zapewnienie jego prawidłowego funkcjonowania, stabilności, bezpieczeństwa oraz przejrzystości, a także ochrona interesów wszystkich uczestników rynku. Nadzór nad działalnością KNF sprawuje Prezes Rady Ministrów.

Koszyk świadczeń gwarantowanych

wykaz świadczeń i procedur zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, wykonywanych przez świadczeniodawców na rzecz pacjentów ubezpieczonych w powszechnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z założeniami, w koszyku powinny znaleźć się te procedury (urządzenia, metody medyczne i chirurgiczne, produkty farmaceutyczne, rehabilitacja, a także wiedza i umiejętności ludzkie), które są najważniejsze dla danego społeczeństwa, mają udowodnioną skuteczność kliniczną oraz są możliwe do sfinansowania przez narodowego płatnika. Koszty procedur, które nie znajdą się w koszyku, są w całości ponoszone przez pacjentów.

Medycyna pracy

dziedzina służby zdrowia, której celem jest ochrona zdrowia pracujących pod wpływem niekorzystnych warunków związanych ze środowiskiem pracy i sposobem jej wykonywania, a także sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi. Zadania, obowiązki, zakres świadczeń oraz sposób finansowania służby medycyny pracy są regulowane przez Kodeks pracy oraz odpowiednie przepisy.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

państwowa jednostka organizacyjna działająca na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego NFZ refunduje leki i finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym przez świadczeniodawców posiadających tzw. kontrakty na wykonywanie usług zdrowotnych.

Obowiązkowa składka zdrowotna

składka ubezpieczeniowa regularnie odprowadzana przez obywateli do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ). Obecnie stanowi 9 proc. dochodów osobistych, jest głównym źródłem finansowania systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Ochrona ubezpieczeniowa

ochrona, jaką w zamian za opłacaną składkę, gwarantuje zakład ubezpieczeń, zgodnie z warunkami określonymi w umowie ubezpieczenia. W praktyce oznacza to zobowiązanie zakładu ubezpieczeniowego do wypłaty odszkodowania lub realizacji świadczenia w razie zajścia zdarzenia objętego umową.

Opieka ambulatoryjna

pakiet usług zapewniający opiekę zdrowotną obejmującą dostęp do lekarzy wielu specjalności medycznych (np. chirurga, neurologa, ortopedy, okulisty, kardiologa, endokrynologa, alergologa), podstawowe i specjalistyczne testy diagnostyczne (np. rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa), wizyty domowe lekarza czy pogotowia ratunkowego.

Out of pocket

płatność za usługę medyczną każdorazowo ponoszona przez pacjenta za wizytę u lekarza, wykonanie badań diagnostycznych czy zabiegów medycznych.

Pacjent nieubezpieczony dodatkowo

w systemie ochrony zdrowia z dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym pacjent, który nie zdecydował się na wykupienie dodatkowego ubezpieczenia i nie płaci dodatkowej składki.

Pacjent ubezpieczony dodatkowo

w systemie ochrony zdrowia z dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym pacjent, który wykupił dodatkowe ubezpieczenie. Usługa wiąże się z odprowadzaniem do wybranego zakładu ubezpieczeń dodatkowej składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Placówka medyczna

prywatna lub publiczna jednostka świadcząca usługi medyczne (np. szpital, ZOZ - zakład opieki zdrowotnej, prywatne centrum medyczne, etc.).

Płatnik

organ, który gromadzi składki na ubezpieczenie zdrowotne, rozdziela je i administruje nimi. W polskim systemie ochrony zdrowia jest tylko jeden płatnik publiczny (NFZ), natomiast płatnikiem prywatnym może być zakład ubezpieczeń, oferujący ubezpieczenia zdrowotne

Polisa

dokument wystawiany przez ubezpieczyciela, który potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia.

Powszechność ubezpieczenia zdrowotnego

zasada, według której obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne muszą zapewnić równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W Polsce prawo do ochrony zdrowia zapisane jest w Konstytucji RP, a warunki objęcia powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym jest obowiązek regularnego odprowadzania przez obywateli składki do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Regulator rynku

instytucja powołana przez państwo do sprawowania nadzoru nad określonym rynkiem. W przypadku rynku ubezpieczeniowego jest Komisja Nadzoru Finansowego

Ryzyko ubezpieczeniowe

zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową.

Rzecznik Praw Pacjenta

centralny organ administracji rządowej, którego głównym zadaniem jest kontrola przestrzegania praw pacjenta i podejmowanie działań interwencyjnych w przypadku naruszenia tych praw.

Rzecznik Ubezpieczonych

organ państwowy do zadań którego należy reprezentowanie i ochrona konsumenckich interesów ubezpieczonych, opiniowanie projektów aktów prawnych dotyczących ubezpieczeń, informowanie organu nadzoru (którym jest Komisja Nadzoru Finansowego o nieprawidłowościach w działalności zakładów ubezpieczeń oraz inicjowanie i prowadzenie działalności edukacyjno - informacyjnej w zakresie ubezpieczeń.

Składka na ubezpieczenia zdrowotne

kwota należna ubezpieczycielowi za udzieloną ochronę ubezpieczeniową, którą musi zapłacić ubezpieczający. Składki można opłacać miesięcznie, kwartalnie, półrocznie, rocznie oraz jednorazowo.

Świadczenia finansowane ze środków publicznych

usługi medyczne, np. badania diagnostyczne, porady lekarskie, zabieg specjalistyczny, rehabilitacja lecznicza, pielęgnacja chorych i niepełnosprawnych, opieką paliatywno-hospicyjna, szczepienia ochronne, etc. finansowane ze składek ubezpieczenia zdrowotnego przekazywanych przez obywateli do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Świadczenie zdrowotne/ medyczne

usługa medyczna, np. badania diagnostyczne, porady lekarskie, zabieg specjalistyczny, rehabilitacja lecznicza, pielęgnacja chorych i niepełnosprawnych, opieką paliatywno-hospicyjna, szczepienia ochronne, etc.

Świadczeniobiorca

osoba fizyczna (pacjent) uprawniona do korzystania ze świadczeń zdrowotnych. W publicznym systemie ochrony zdrowia uprawnionymi do określonych przepisami świadczeń zdrowotnych są obywatele opłacający składkę na ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Świadczeniodawca

podmiot, np. szpital, przychodnia, lekarz, który wykonuje usługę medyczną dla pacjenta.

Towarzystwo ubezpieczeniowe/ zakład ubezpieczeń/ Ubezpieczyciel

podmiot świadczący usługi ubezpieczeniowe.

Ubezpieczenie indywidualne

rodzaj ubezpieczeń, w których ochroną objęta jest jedna osoba (lub instytucja)

Ubezpieczenie komplementarne

rodzaj prywatnego zdrowotnego ubezpieczenia uzupełniającego” którego celem jest podwyższenie standardowego zakresu ochrony zdrowia zapewnianej w ramach powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego. Może to być np. ubezpieczenie kosztów specjalistycznych zabiegów, ubezpieczenie konieczności dopłat do świadczeń zdrowotnych czy ubezpieczenie pokrycia pełnych opłat za świadczenia nieobjęte systemem podstawowym.

Ubezpieczenie kosztu zakupu lekarstw

rodzaj ubezpieczenia komplementarnego, w ramach którego ubezpieczony otrzymuje zwrot kosztów zakupionych leków, nieobjętych refundacją NFZ. Najczęściej ubezpieczenie takie, obok refundacji leków, obejmuje także opiekę medyczną.

Ubezpieczenie substytucyjne

ubezpieczenie zdrowotne o charakterze prywatnym, chroniące przed ryzykiem ponoszenia wydatków na ochronę zdrowia w związku z pozostawaniem poza systemem publicznej opieki zdrowotnej. Daje możliwość podniesienia standardu ochrony w stosunku do tego, co zapewnia system podstawowy.

Ubezpieczenie suplementarne

ubezpieczenie zdrowotne o charakterze prywatnym, chroni przed ryzykiem utrudnionego dostępu do bezpłatnych lub częściowo płatnych świadczeń w systemie publicznym. Określane jako "podwójna ochrona", pojawia się w związku z ograniczeniem dostępu do świadczeń zdrowotnych lub ich niską jakością w systemie powszechnym. Daje możliwość podwyższenia standardowego zakresu ochrony, bez możliwości rezygnacji z uczestnictwa w tym systemie (nie zwalnia z opłacania obowiązkowej składki).

Ubezpieczenie szpitalne

ubezpieczenie umożliwiające pacjentom korzystanie z opieki szpitalnej. W zależności od ochrony ubezpieczeniowej, może obejmować m.in. świadczenie ryczałtowe wypłacane za dzień koniecznego z medycznego punktu widzenia pobytu w szpitalu, komfortowe warunki hospitalizacji (pokój o podwyższonym standardzie, wybór lekarza prowadzącego, indywidualne dyżury pielęgniarskie), organizację i pokrycie kosztów operacji.

Ubezpieczający

jedna ze stron umowy ubezpieczenia. Osoba fizyczna, prawna, lub jednostka nieposiadająca osobowości prawnej, która zawiera umowę i uiszcza składkę.

Ubezpieczony

osoba, której zagraża ryzyko. Jest ona podmiotem stosunku prawnego, wynikłego z umowy. Właśnie ta osoba podlega ochronie, wynikającej z umowy. Ta osoba, o ile umowa nie mówi inaczej, otrzymuje odszkodowanie.

Uczestnik systemu ochrony zdrowia

każda osoba lub instytucja powiązana z systemem ochrony zdrowia i zaangażowana w jego działania: pacjent, personel medyczny, placówka medyczna, płatnik, etc.

Ulga podatkowa

przewidziane w przepisach prawa podatkowego zwolnienia, odliczenia, obniżki albo zmniejszenia, których zastosowanie powoduje obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości podatku.

Umowa ubezpieczenia

umowa, zgodnie z którą ubezpieczający zobowiązuje się do opłacania składek, w zamian za co zakład ubezpieczeń przejmuje określone w umowie ryzyko i zobowiązuje się do wypłacenia świadczenia w przypadku wystąpienia takiego zdarzenia.

Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów (UOKiK)

polski urząd antymonopolowy, organ administracji rządowej. Misją UOKIK jest ochrona i tworzenie warunków dla funkcjonowania konkurencji. Do podstawowych działań należy urzędu prowadzenie postępowań antymonopolowych w sprawach praktyk ograniczających konkurencję, nadużywania pozycji dominującej na rynku oraz niedozwolonych porozumień (karteli).

Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych (ZFŚS)

forma pomocy socjalnej realizowanej przez pracodawcę. Środki z ZFŚS przeznaczane są na dofinansowanie różnych form wypoczynku, działalności kulturalno-oświatowej, sportowo-rekreacyjnej, opieki nad dziećmi w żłobkach czy przedszkolach, udzielanie pomocy materialnej - rzeczowej lub finansowej, a także zwrotnej lub bezzwrotnej pomocy na cele mieszkaniowe.